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高額療養費制度とは?

 

簡単に言うと患者さんの医療費負担を減らす制度です

 

日本は国民皆保険制度により、医療費用の7割を医療保険が負担し、残りの3割を患者さんが自己負担することになっています。しかし、3割負担とはいえ、がんや重い病気などで治療が長期化すれば当然治療費がかさみ、負担が続いていきます。

 

そこで、自己負担額の上限を定め、それ以上にかかった費用は保険料(税金)で補い、
患者の月の医療費負担を軽減するしくみが高額療養費制度となります。

 

※高額療養費制度は「1日〜末日」を「1ヶ月」として医療費を計算します。
※医療費の自己負担額は年齢・収入・医療保険の種類(保険者)によって異なります。

 

70才未満 所得別 高額療養費

所得による区分

自己負担上限額(月額)

上位所得者

(所得の標準月額が53万円以上の人)

150.000円+(医療費−500000円)×1%

※多数回該当:83.400円

一般

(上位所得、低所得者でもない人)

80.100円+(医療費−267000円)×1%

多数回該当:44.400円

低所得者

(住民税非課税の人)

35.400円

多数回該当:24.600円

多数回該当とは?
 

直近の12ヶ月間にすでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合、その月の負担の上限額がさらに下がること。

 

例えば、2月・4月・5月と高額療養費制度に適用の支払いになった場合、以降の自己限度額を超える支払いが生じた際に「多数回該当」が適用され、一般所得の方の場合、月の支払い限度額が44.400円となります。

 

70才未満 高額療養費適用後の自己負担額例

一ヶ月の自己負担額

健康保険適用後の金額

98000円 260000円 420000円

上位所得

高額療養費 対象外

153.666円

159.000円

一般

80.696円

86.096円

91.430円

低所得者

35.400

35.400円

35.400円

高額療養費制度を使用するには?

高額療養費制度は申請しなければ適用されません

 

 

これから治療を受ける、または治療中の方は限度額適用認定証を交付してもらう

 

現在では、この高額療養費を現物給付してもらい、患者が病院でわざわざ全額を払わなくて済む仕組みができています。私たちが加入している健康保険組合・社会保険事務所または市町村(国民健康保険)などに「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「限度額適用認定証」を発行してもらいます。それを病院の窓口に提示することで、高額療養費制度を加味した実際の自己負担額だけの支払いでよくなるというものです。

 

ただし、事前に「認定証」を発行してもらうことが必要で、それは、誰でもいつでも申請できるものではありません。その申請書には、入院する人、入院予定期間の記入欄もありますので、入院がわかった時点で、ご本人や家族ができるだけ早く申請しておきましょう。

 

治療後に払戻してもらう場合

 

事前手続きによる高額療養費制度が利用できなかったり、この制度を知らなかったという場合でも、2年前までさかのぼって申請できます。その場合は病院や薬局の領収書が必要になります。(詳細は加入している医療保険の窓口に問い合わせてください)

高額療養費制度の注意点

高額療養費制度の運用が「入院」と「通院(外来)」では異なります。

 

入院の場合は先に書いた通り「限度額適用認定証」を支払い窓口に提示すれば、その場の支払いが自己負担限度額で済みますが、「通院」の場合は窓口に3割の負担額を支払った後、限度額を超える負担分の払戻し申請から払戻しまで3ヶ月間かかります。

 

毎月の医療費が52万円で一般所得の方の場合

 入院の場合
「月の医療費520.000円」-「健康保険7割」=「156.000円」-「限度額適用認定証(高額療養費)」窓口での支払い94.763円

 

 通院(外来)の場合
「月の医療費520.000円」-「健康保険7割」
窓口での支払い156.000円

 

三ヶ月後にそれまでの自己負担468.000円(三ヶ月分)から自己負担限度額を引いた額が払い戻されます。

 

「医療費468.000円(三ヶ月分)」-「自己負担限度額284.289円(三ヶ月分)」=「差額払戻金183.711円」

 

がん治療の場合はさらに高い治療費が予想されます。この「高額療養費制度」を活用してください。

 

詳しく調べたい方はこちら(別サイトへ)

 

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